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Obra social o particular *

Obra social

Particular

Transferir al siguiente alias:

drachiesa

Enviar comprobante al siguiente numero de celular +54 9 3468 56-1034

Obra Social (Plan) / Prepaga (Plan). "Por ejemplo Sancor 2000 NG" *

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ANTECEDENTES PERSONALES

Otro

Cirugías previas

Medicación actual (nombre y dosis)

Alergias conocidas *

Medicamentos

Alimentos

Otros

Ninguna

¿Cuáles?

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Alguien en su familia tiene enfermedades importantes? *

Si

No

¿Cuáles?

HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA

¿Fuma? *

Si

No

Ex tabaquista

¿Bebe alcohol? *

Si

No

¿Hace actividad física regular? *

Si

No

¿Tiene buena calidad de sueño? *

Si

No

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